Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ

Luận án SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ.Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình được xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng trong hơn một thế kỷ. CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân trong lòng ruột và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lòng ruột. Với những tác dụng đó, CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ như bục xì miệng nối. Tuy nhiên, tất cả các lý thuyết trên đều dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia.
Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực hiện từ năm 1972 [8], [82]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu bao gồm hơn 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa và đơn trung tâm, hơn 8 phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau với hơn vài nghìn bệnh nhân. Tuy nhiên, các tác giả đưa ra những bằng chứng mức độ I cho thấy CBĐT trước mổ không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cả biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57].
Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh viện trên thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại trực tràng (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành. Trong phác đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ không được khuyến cáo mà còn xem như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện [36].
Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều. Một khảo sát tại Hoa Kỳ năm 2003 cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT trnớc mổ [117]. Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ với 1082 bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân được CBĐT trước mổ [46].
Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên. Có lẽ việc tiếp cận các chứng cứ y khoa còn ít hoặc đơn giản là không muốn thay đổi thói quen bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên. Ngoài ra, kết cuộc điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác nhau mà không hẳn do có hay không có CBĐT.
Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu hướng thực hành lâm sàng trên thế giới. Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT trước mổ là một tiêu chuẩn bắt buộc. Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngay trong tình huống cấp cứu mà không cần rửa đại tràng trong mổ (một hình thức CBĐT) nhưng vẫn đảm bảo an toàn, hiệu quả và khả thi [2], [4]. Thế nhưng, hiện vẫn chỉ có trung tâm hiện nay của nhóm tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của CBĐT trước phẫu thuật đại tràng chương trình (mổ phiên) để giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có hay không cần làm sạch đại tràng trước mổ [1], [3], [5].
Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá hiệu quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến chứng tại miệng nối và ngoài miệng nối sau mổ cần được đặt ra.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ.
2. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ. 
KIẾN NGHỊ
 
1. Nên quan tâm đến nghiên cứu quy trình phục hồi sớm sau mổ trong đó việc CBĐT chọn lọc như là một thành tố quan trọng. Phục hồi sớm sau mổ đại tràng giúp giảm tai biến và biến chứng cũng như giảm chi phí điều trị như trong nghiên cứu của các các giả về ERAS [36], [35], [68], [75].
2. Nên tiến hành thêm nghiên cứu về chất lượng sống liên quan đến việc CBĐT.
3. Tiến hành nghiên cứu thêm về vai trò của CBĐT kèm kháng sinh không hấp thu đối với kết quả phẫu thuật cắt đại tràng vì theo nhiều tổng kếthồi cứu so sánh các bệnh nhân được CBĐT đơn thuần, CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đường uống hoặc không cần CBĐT trước mổ cắt đại tràng cho thấy CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đường uống làm giảm tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm trùng vùng mổ và liệt ruột sau mổ so với nhóm không CBĐT hoặc CBĐT đơn thuần [7], [28], [30], [31], [49], [52], [53], [54], [56], [76], [77], [80], [101]. 
DANH MỤC CÁC CONG TRINH LIEN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
1. Mai Phan Tường Anh, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Văn Hải (2015), “So sánh tỉ lệ biến chứng liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân có và không có chuẩn bị đại tràng trước phẫu thuật cắt đại tràng”, Y học TP. Hồ Chí Minh., Tập 19 (số 5), tr. 94 - 99.
2. Mai Phan Tường Anh, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Văn Hải (2015), “So sánh sự phục hồi sau mổ ở bệnh nhân có chuẩn bị và không có chuẩn bị đại tràng trước phẫu thuật đại tràng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 19 (số 5), tr. 100 - 104

 MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các chữ viết tắt iv
Bảng đối chiếu danh pháp Anh - Việt v
Danh mục các bảng vi
Danh mục các hình ix
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Chuẩn bị đại tràng trước mổ 4
1.2. Phẫu thuật cắt đại tràng 15
1.3. Các biến chứng liên quan đến miệng nối đại tràng 21
1.4. Các biến chứng sau mổ khác 29
1.5. Các nghiên cứu ảnh hưởng của chuẩn bị đại tràng trước mổ lên lành
miệng nối và nhiễm trùng vùng mổ 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.3. Biến số nghiên cứu 46
2.4. Phương pháp hạn chế sai lệch 54
2.5. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 56
2.6. Đạo đức nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm
nghiên cứu 60
3.2 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm 69
3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm 74
3.4 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài bụng, thời gian nằm viện và tử vong
giữa hai nhóm 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1 Cỡ mẫu và cách cbđt so với các nghiên cứu khác 89
4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm 92
4.3 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm 104
4.4 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm 110
4.5 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện
và tử vong giữa hai nhóm 116
4.6 Hạn chế của nghiên cứu 120
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối 24
Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối .... 25 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ 30
Bảng 1.4: Bảng tóm tắt các nghiên cứu so sánh tỉ lệ bục xì miệng nối và
nhiễm trùng vết mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT trước mổ. 39
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số 47
Bảng 3.1: So sánh đặc điểm trước mổ trong hai nhóm đối tượng 60
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm trong mổ trong hai nhóm đối tượng 63
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm sau mổ trong hai nhóm đối tượng 66
Bảng 3.4: Đặc điểm kết cuộc phẫu thuật 68
Bảng 3.5: Tỉ lệ bục xì miệng nối của hai nhóm đối tượng 69
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ của đối tượng nghiên cứu
với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng 69
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai nhóm đối tượng 72
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai phương pháp can thiệp 73
Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ ở nhóm có và không có CBĐT
trước mổ 74
Bảng 3.10: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ 74
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp 75
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với nhiễm trùng vùng mổ trong hai phương pháp can thiệp 77 
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp 78
Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng ngoài bụng ở hai nhóm can thiệp 79
Bảng 3.15: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với biến chứng ngoài bụng trong
hai phương pháp can thiệp 80
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp 82
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân trước mổ với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp 83
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp 85
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với thời gian nằm viện ... 86 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp 87
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân sau mổ với thời gian nằm
viện trong hai phương pháp can thiệp 88
Bảng 4.1: Cỡ mẫu các nghiên cứu trước đây 90
Bảng 4.2: Các phương pháp CBĐT của các nghiên cứu trước 91
Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm các loại miệng nối trong nghiên cứu trước đây .... 97
Bảng 4.4: Cách sử dụng kháng sinh trong các nghiên cứu trước đây 100
Bảng 4.5: Định nghĩa và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ/vùng mổ trong các
nghiên cứu trước đây 111
Bảng 4.6: Thời gian nằm viện của nghiên cứu trước đây và nghiên cứu
chúng tôl 117 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 45
Biểu đồ 3.1: Thời gian cho ăn lại ở hai nhóm can thiệp 66
Biểu đồ 3.2: Phần trăm số trường hợp dùng kháng sinh theo ngày ở hai
nhóm có và không có CBĐT 67
Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ bục xì miệng nối của các nghiên cứu trước đây và của
chúng tôi 105 
Trang
Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên
nội soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate 10
Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng
Sodium Phosphate 11
Hình 1.3: Cắt đại tràng phải 18
Hình 1.4: Cắt đại tràng trái 19
Hình 1.5: Cắt gần toàn bộ đại tràng 19
Hình 1.6: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật
Hoa Kỳ 30
Hình 3.1: Còn phân cục mềm tại chỗ cắt nối 64
Hình 3.2: Còn phân lỏng tại chỗ cắt nối 65

Tags: đại tràng, phẫu thuật cắt đại tràng, chuẩn bị đại tràng, phẫu thuật đại tràng, Medical Books, Medical ebooks, bệnh học, chấn thương chỉnh hình, cơ xương khớp, da liễu, dược lý, giải phẫu, huyết học, hô hấp, medcine textbook, medical library, medical textbook, medicine book, medicine ebooks, ngoại khoa, nhi khoa, nhãn khoa, nội khoa, nội tiết, răng hàm mặt, sinh lý, sản khoa, tai mũi họng, thần kinh học, thận tiết niệu,

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD30195 Ngày gửi: 25-04-2018

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao